Postoperative neuropatiske smerter er et almindeligt problem, selvom patienten er i den bedste tilstand.Ligesom andre typer af nerveskadesmerter er neuropatiske smerter efter operation vanskelige at behandle og er normalt afhængige af adjuverende analgetika, såsom antidepressiva og antikonvulsiva og nerveblokkere.Jeg udviklede en behandling med kommercielt tilgængelig tværbundet hyaluronsyre (Restylane og Juvéderm), som giver langvarig, betydelig lindring uden bivirkninger.
Tværbundet hyaluronsyre blev brugt for første gang til behandling af neuropatisk smerte ved 2015 årsmøde for American Academy of Pain Medicine i National Harbor, Maryland.1 I en 34-måneders retrospektiv diagramgennemgang blev 15 neuropatiske smertepatienter (7 kvinder, 8 mænd) og 22 smertesyndromer undersøgt.Gennemsnitsalderen for patienterne var 51 år, og den gennemsnitlige varighed af smerte var 66 måneder.Den gennemsnitlige visuelle analoge skala (VAS) smertescore før behandling var 7,5 point (ud af 10).Efter behandling faldt VAS til 10 point (ud af 1,5), og den gennemsnitlige varighed af remission var 7,7 måneder.
Siden jeg introducerede mit originale arbejde, har jeg behandlet 75 patienter med lignende smertesyndromer (dvs. postherpetisk neuralgi, karpaltunnel- og tarsaltunnelsyndrom, Bells paralytiske tinnitus, hovedpine osv.).På grund af den mulige virkningsmekanisme på arbejdet, udpegede jeg denne behandling som tværbundet neural matrix analgesi (XL-NMA).2 Jeg giver en case-rapport om en patient med vedvarende nakke- og håndsmerter efter operation af cervikal rygsøjle.
Hyaluronsyre (HA) er en proteoglycan, et lineært anionisk polysaccharid 3 sammensat af gentagne enheder af glucuronsyre og N-acetylglucosamin.Det er naturligt til stede i den ekstracellulære matrix (ECM) (56%) af huden, 4 bindevæv, epitelvæv og nervevæv.4,5 I sundt væv er dets molekylvægt 5 til 10 millioner dalton (Da)4.
Tværbundet HA er en kommerciel kosmetik godkendt af FDA.Den sælges under mærkerne Juvéderm6 (fremstillet af Allergan, HA-indhold 22-26 mg/mL, molekylvægt 2,5 millioner dalton)6 og Restylane7 (fremstillet af Galderma), og HA-indholdet er 20 mg/ Milliliter, molekylvægten er 1 million Daltons.8 Selvom den naturlige ikke-tværbundne form af HA er en væske og metaboliseres inden for en dag, kombinerer de molekylære tværbindinger af HA sine individuelle polymerkæder og danner en viskoelastisk hydrogel, så dens levetid (6 til 12 måneder) og fugtabsorptionskapacitet kan absorbere 1.000 gange sin vægt af vand.5
En 60-årig mand kom til vores kontor i april 2016. Efter at have modtaget C3-C4 og C4-C5 posterior cervikal dekompression, posterior fusion, lokal autotransplantation og posterior segmental intern fiksering, fortsatte nakken Og bilaterale håndsmerter.Kvalitetsskruer ved C3, C4 og C5.Hans nakkeskade opstod i april 2015, da han faldt bagover på arbejdet, da han slog nakken med hovedet og mærkede nakken dunke.
Efter operationen blev hans smerte og følelsesløshed mere og mere alvorlig, og der var vedvarende stærke brændende smerter i bagsiden af hans hænder og nakke (Figur 1).Under bøjningen af hans nakke udstrålede alvorlige elektriske stød fra hans nakke og rygsøjle til hans øvre og nedre lemmer.Når man ligger på højre side, er følelsesløsheden i hænderne mest alvorlig.
Efter at have udført computertomografi (CT) myelografi og radiografi (CR) test, blev der fundet cervikale segmentale læsioner ved C5-C6 og C6-C7, som vil understøtte den vedvarende smerte i hænderne og den lejlighedsvise mekaniske karakter af nakkefleksion Smerter (dvs. sekundære neuropatiske og spinale smertetilstande og akut C6-C7 radikulopati).
Specifikke læsioner påvirker bilaterale nerverødder og relaterede rygmarvssegmenter foran, herunder:
Rygsøjlekirurgen tog imod konsultationen, men mente, at der ikke var noget at tilbyde til en anden operation.
Sidst i april 2016 modtog patientens højre hånd behandling med Restylane (0,15 ml).Injektionen udføres ved at placere en port med en 20 gauge nål og derefter indsætte en 27 gauge mikrokanyle (DermaSculpt) med en stump spids.Til sammenligning blev venstre hånd behandlet med en blanding af 2% ren lidocain (2 ml) og 0,25% ren bupivacain (4 ml).Dosis pr. sted er 1,0 til 1,5 ml.(For trin-for-trin instruktioner om denne proces, se sidebjælken.) 9
Med nogle modifikationer ligner injektionsmetoden den konventionelle nerveblok på håndledsniveauet af medianusnerven (MN), ulnarnerven (UN) og den overfladiske radiale nerve (SRN) på det anatomiske niveau.Snusdåse - det trekantede område af hånden dannet mellem tommelfingeren og langfingeren.24 timer efter operationen fandt patienten kontinuerlig følelsesløshed i håndfladen på den fjerde og femte finger på højre hånd, men ingen smerter.Det meste af følelsesløsheden i første, anden og tredje finger forsvandt, men der var stadig smerter i fingerspidserne.Smertescore, 4 til 5).Den brændende fornemmelse på håndryggen er helt aftaget.Samlet set mærkede han en forbedring på 75 %.
Efter 4 måneder bemærkede patienten, at smerten i højre hånd stadig var forbedret med 75 % til 85 %, og følelsesløsheden i siden af finger 1 og 2 var acceptabel.Der er ingen bivirkninger eller bivirkninger.Bemærk: Enhver lindring af lokalbedøvelsen i venstre hånd forsvandt 1 uge efter operationen, og hans smerter vendte tilbage til basisniveauet for den hånd.Interessant nok bemærkede patienten, at selvom den brændende smerte og følelsesløshed øverst på venstre hånd efter injektion af lokalbedøvelsen var aftaget, blev den erstattet af en meget ubehagelig og irriterende følelsesløshed.
Som tidligere nævnt rapporterede patienten, at de neuropatiske smerter i højre hånd efter at have fået XL-NMA var væsentligt forbedret.Patienten besøgte igen i slutningen af august 2016, da han rapporterede, at forbedringen begyndte at aftage i slutningen af juli 2016. Han foreslog en forbedret XL-NMA-intervention til højre hånd samt XL-NMA-behandling til venstre hånd og cervikal -brachial område-bilateral, proksimal skulder, C4 område og C5-C6 niveau.
Patienten besøgte igen i midten af oktober 2016. Han rapporterede, at efter indgrebet i august 2016 var hans brændende smerte i alle smertefulde områder vedvarende og helt lindret.Hans vigtigste klager er sløve/svære smerter på overfladen af håndfladen og håndryggen (forskellige smertefornemmelser - nogle er skarpe og nogle er kedelige, afhængigt af de involverede nervefibre) og stramhed omkring håndleddet.Spændingen skyldtes skade på nerverødderne i hans cervikale rygsøjle, som involverede fibrene, der danner alle 3 hovednerver (SRN, MN og UN) i hånden.
Patienten bemærkede en 50 % stigning i cervikal rygsøjlens rotationsområde (ROM) og en 50 % reduktion i cervikal og armsmerter i C5-C6 og C4 proksimale skulderområde.Han foreslog XL-NMA-forøgelse af bilaterale MN og SRN - FN og hals-brachialområdet forblev forbedret uden behandling.
Tabel 1 opsummerer den foreslåede multifaktorielle virkningsmekanisme.De er rangeret efter deres nærhed til den tidsvarierende anti-nociception - fra den mest direkte effekt i de første 10 minutter efter injektion til den varige og langvarige lindring, der i nogle tilfælde observeres et år eller mere.
CL-HA fungerer som en fysisk beskyttende barriere, der danner et rum, som dæmper aktiveringen af spontane aktiviteter i C-fiber og Remak bundle afferenter, såvel som enhver unormal nociceptiv ephapse.10 På grund af den polyanioniske natur af CL-HA kan dets store molekyler (500 MDA til 100 GDa) fuldstændig depolarisere aktionspotentialet på grund af størrelsen af dets negative ladning og forhindre enhver signaltransmission.Korrektion af LMW/HMW-fejlparring fører til TNFa-stimuleret gen 6-proteinreguleringsområde inflammation.Dette stabiliserer og genopretter den immune neurale krydstaleforstyrrelse på niveauet af den ekstracellulære neurale matrix og forhindrer grundlæggende de faktorer, der menes at forårsage kronisk smerte.11-14
I det væsentlige, efter ekstracellulær neural matrix (ECNM) skade eller skade, vil der være en indledende akut fase af tydelig klinisk inflammation, ledsaget af vævshævelse og aktivering af Aδ og C fiber nociceptorer.Men når denne tilstand bliver kronisk, vil vævsbetændelse og immunnervekrydstale blive vedvarende, men subklinisk.Kronisering vil ske gennem re-entry og en positiv feedback-loop, hvorved den pro-inflammatoriske, præ-smertetilstand bibeholdes og vedligeholdes, og man forhindrer indtræden i helings- og restitutionsfasen (tabel 2).På grund af LMW/HMW-HA mismatch kan det være selvbærende, hvilket kan være resultatet af CD44/CD168 (RHAMM) genafvigelser.
På dette tidspunkt kan injektionen af CL-HA korrigere LMW/HMW-HA mismatch og forårsage kredsløbsafbrydelse, hvilket gør det muligt for interleukin (IL)-1β og TNFα at inducere TSG-6 til at regulere inflammation ved at regulere og nedregulere LMW- HA og CD44.Dette muliggør derefter normal progression til den antiinflammatoriske og analgetiske fase af ECNM, fordi CD44 og RHAMM (CD168) nu er i stand til at interagere med HMW-HA korrekt.For at forstå denne mekanisme, se tabel 2, som illustrerer cytokin-kaskaden og neuroimmunologi forbundet med ECNM-skade.
Sammenfattende kan CL-HA betragtes som en supergigantisk Dalton-form for HA.Derfor har det gentagne gange forbedret og vedligeholdt kroppens HMW-HA-gendannelse og helbredende molekylærbiologiske standardfunktioner, herunder:
Da jeg diskuterede denne case-rapport med mine kolleger, blev jeg ofte spurgt: "Men hvordan ændrer effekten sig i den perifere behandling langt væk fra halslæsionen?"I dette tilfælde, de kendte læsioner af hver CR og CT myelografi Genkendelse på niveauet af rygmarvssegmenterne C5-C6 og C6-C7 (henholdsvis C6 og C7 nerverødder).Disse læsioner beskadiger nerveroden og den forreste del af rygmarven, så de er en tæt del af den kendte kilde til den radiale nerverod og rygmarv (dvs. C5, C6, C7, C8, T1).Og de vil selvfølgelig understøtte den konstante brændende smerte på bagsiden af hænderne.For yderligere at forstå dette skal begrebet indgående indgående overvejes.16
Afferent neuralgi er simpelthen, "...På trods af reduceret eller ufølsomhed over for eksterne skadelige stimuli (hypoalgesi eller analgesi) til kropsdelen, alvorlig spontan smerte i den distale kropsdel af skaden."16 Det kan forårsages af enhver skade på nervesystemet, både centralt og perifert, inklusive hjernen, rygmarven og perifere nerver.Den afferente nerve menes at skyldes tab af information fra periferien til hjernen.Mere specifikt er der en afbrydelse i den afferente sanseinformation, der når cortex gennem spinothalamuskanalen.Dette bundts domæne omfatter overførsel af smerte eller nociceptiv input koncentreret til thalamus.Selvom den præcise mekanisme stadig er dårligt forstået, er modellen meget velegnet til den aktuelle situation (dvs. disse nerverødder og rygmarvssegmenter er ikke fuldstændig afferente til den radiale nerve).
Ved at påføre det på den brændende smerte på patientens håndrygge skal der ifølge mekanismen 3 i tabel 1 ske skade for at påbegynde den pro-inflammatoriske, præ-skadelige tilstand af cytokinkaskaden (tabel 2).Dette vil komme fra fysisk skade på de berørte nerverødder og rygmarvssegmenter.Men da ECNM er en kontinuerlig og diffus neuroimmun enhed, der omgiver alle neurale strukturer (dvs. det er en helhed), er de berørte sensoriske neuroner af de berørte C6 og C7 nerverødder og rygmarvssegmenter kontinuerlige, og lemmerkontakt og neuroimmunkontakt på bagsiden af begge hænder.
Derfor er skaden i afstanden i det væsentlige resultatet af den mærkelige virkning af den proksimale ECNM i det fjerne.15 Dette vil få CD44, CD168 (RHAMM) til at detektere HATΔ og frigive IL-1β, IL-6 og TNFα inflammatoriske cytokiner, som aktiverer og opretholder aktiveringen af distale C-fibre og Aδ-nociceptorer, når det er relevant (tabel 2, #3) .Med skaden af ECNM omkring det distale SRN, kan XL-NMA nu med succes bruges til in situ intervention for at opnå CL-HA LMW/HMW-HA mismatch korrektion og ICAM-1 (CD54) inflammationsregulering (tabel 2, # 3- #5 cyklus).
Ikke desto mindre er det virkelig glædeligt at opnå varig lindring af alvorlige og genstridige symptomer gennem sikre og relativt minimalt invasive behandlinger.Teknikken er normalt let at udføre, og det mest udfordrende aspekt kan være at identificere de sensoriske nerver, neurale netværk og substratet, der skal injiceres omkring målet.Men med teknologistandardisering baseret på almindelige kliniske manifestationer er dette ikke svært.
Indlægstid: 12-aug-2021